어린이통학버스 안전교육 신청서

성 명

전화번호

※ 분리 가능하도록

상단에만 풀칠하여

부착

사 진

3cm×4cm

탈모, 상반신으로

뒷 그림 없이

6개월 이내 촬영한 것)

주민등록

번 호

-

주민등록

주 소 지

우편번호( - )

업무구분

〇 운영자(운영만하고 운전안함) → 사진 미부착

〇 운영자 겸 운전자 → 반드시 사진첨부

〇 운전자 → 반드시 사진첨부

시설구분

학교( ), 유치원( ), 학원( ), 교습소( ), 기타( )

소속

기관

현황

기관(학원)명

기관(학원)장

주 소

전 화 번 호